Kiểm tra cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế có số chi cao bất thường

Phó Chủ tịch UBND TP Hà Nội Vũ Thu Hà vừa ký ban hành Công văn số 6357/UBND-NC yêu cầu các sở, ngành và cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trên địa bàn siết chặt quản lý, sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT), đảm bảo quyền lợi người tham gia và hạn chế tối đa tình trạng lạm dụng, trục lợi.

Theo chỉ đạo, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Thành phố phải tiếp tục phân tích dữ liệu chi phí KCB của các cơ sở đề nghị thanh toán, kịp thời cảnh báo trường hợp có mức chi tăng bất thường; phối hợp Sở Y tế làm việc trực tiếp với các đơn vị liên quan để rà soát, điều chỉnh.

Ngành BHXH cũng được yêu cầu nâng cao chất lượng giám định, kiên quyết từ chối thanh toán các chi phí bất hợp lý, sai quy định.

Bên cạnh đó, UBND TP giao BHXH tổ chức kiểm tra định kỳ và đột xuất việc thực hiện hợp đồng KCB BHYT; trường hợp phát hiện vi phạm phải chuyển hồ sơ cho cơ quan có thẩm quyền xử lý. Việc tạm ứng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT phải tuân thủ đúng Luật BHYT và Nghị định 188/2025/NĐ-CP.

UBND TP cũng yêu cầu các cơ sở KCB thường xuyên rà soát điều kiện thực hiện hợp đồng BHYT; khắc phục ngay tình trạng chậm gửi dữ liệu; các trường hợp cố tình vi phạm có thể bị xem xét dừng hợp đồng KCB BHYT;

Xây dựng kế hoạch kiểm tra theo quy định trong đó lưu ý các cơ sở KCB có số chi tăng cao bất thường, nhất là các cơ sở KCB có số chi lớn.

UBND TP yêu cầu người đứng đầu các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong lĩnh vực được giao. Các cơ sở KCB BHYT phải xây dựng kế hoạch kiểm soát chi phí đến cuối năm, phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; tuân thủ quy định pháp luật, hướng dẫn chuyên môn, quy trình KCB, quản lý hồ sơ bệnh án; xây dựng hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và tiêu chuẩn nhập viện phù hợp với năng lực thực tế; bố trí giường bệnh phù hợp quy mô và nhân lực.

Các đơn vị phải tự kiểm tra, rà soát công tác KCB và thanh toán BHYT, điều chỉnh bất hợp lý trong chỉ định nội trú, thuốc, vật tư, kỹ thuật; thực hiện nghiêm việc rà soát các khoản chi tăng cao theo cảnh báo của BHXH. Trường hợp chi phí tăng bất hợp lý nhưng không điều chỉnh, dẫn đến vượt dự kiến chi năm 2025 thì không được xem xét bổ sung thanh toán.

Các cơ sở phải nâng cao hiệu quả Hội đồng thuốc và điều trị, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, xét nghiệm và kỹ thuật theo đúng quy trình. Đồng thời, phải bảo đảm cung ứng đủ thuốc, hóa chất, thiết bị; cơ cấu danh mục thuốc hợp lý, giảm thuốc biệt dược gốc, tăng sử dụng thuốc đấu thầu tập trung quốc gia và địa phương.

UBND Thành phố cũng giao UBND các xã, phường tăng cường kiểm tra công tác KCB BHYT tại trạm y tế, xử lý nghiêm hành vi lạm dụng, trục lợi. Người đứng đầu cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị mình quản lý...