Hỏi - đáp chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế: Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục

Trả lời: Theo quy định tại điểm c, khoản 1, Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia BHYT sẽ được hưởng chế độ BHYT 5 năm liên tục nếu đáp ứng đủ các điều kiện sau:

- Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục. Thời điểm tham gia đủ 5 năm liên tục được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người tham gia BHYT. Các lần khám, chữa bệnh (KCB) kể từ thời điểm đó sẽ được xem xét để tính hưởng BHYT 5 năm liên tục.

- Chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trước đó trong năm đã lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Số tiền cùng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT. Ví dụ, mức hưởng trên thẻ BHYT là 80% thì mỗi lần đi KCB đúng tuyến, người bệnh phải thanh toán 20% chi phí KCB.

Ảnh minh họa / Vietnam+

Từ tháng 7-2023, lương cơ sở tăng từ 1,49 triệu đồng lên 1,8 triệu đồng nên điều kiện về chi phí cùng chi trả của các lần KCB đúng tuyến cũng sẽ có sự điều chỉnh. Theo đó, từ ngày 1-7-2023, người bệnh phải có chi phí cùng chi trả của những đợt KCB đúng tuyến trước đó trong năm lớn hơn 10,8 triệu đồng thì mới được xem xét hưởng BHYT 5 năm liên tục. Các lần đi KCB sau đó phải đúng tuyến.

Khi có đủ các điều kiện nêu trên, người bệnh được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

* Chị Đỗ Thu Nga ở xã An Thủy (Lệ Thủy, Quảng Bình), hỏi: Đề nghị tòa soạn cho biết, quân nhân được thanh toán trực tiếp chi phí KCB BHYT trong trường hợp nào?

Trả lời: Điều 19 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP ngày 1-9-2015 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đối với Quân đội nhân dân, Công an nhân dân và người làm công tác cơ yếu quy định, trong các trường hợp sau thì quân nhân được thanh toán chi phí KCB trực tiếp:

- KCB tại cơ sở KCB không ký hợp đồng KCB BHYT;

- KCB không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, không đủ thủ tục hoặc chuyển tuyến điều trị không đúng quy định;

- Vì điều kiện khách quan, bất khả kháng, cơ sở KCB không bảo đảm quyền lợi KCB BHYT.